Se você está lendo isso, é bem provável que já tenha passado por uma estrada longa: dor, insegurança, exames, opiniões diferentes e, muitas vezes, a sensação de ter que tomar uma decisão enorme sem ter certeza de nada.

A dúvida sobre operar antes da FIV, ou antes de transferir embriões, é uma das mais comuns. E a resposta mais honesta é: na maioria dos casos, não existe obrigação de operar antes da transferência.

A decisão depende do tipo de endometriose, dos seus sintomas, da sua reserva ovariana, da anatomia, do tamanho e posição de endometriomas, e do que está em jogo agora: aliviar sofrimento, evitar riscos, ou ganhar tempo para engravidar.

Vou te explicar o que a melhor evidência e as diretrizes mais respeitadas dizem, de um jeito claro, sem prometer o que a ciência não promete.

1) A ideia central: cirurgia não é rotina antes de FIV, nem antes de transferir

A diretriz europeia da ESHRE, hoje a principal referência internacional sobre endometriose, é bastante clara:

Não se recomenda fazer cirurgia de rotina antes da FIV apenas para tentar aumentar taxa de nascido vivo, porque o benefício é incerto¹.

No caso específico de endometrioma (cisto de endometriose no ovário), a recomendação é ainda mais direta:

Não se recomenda operar rotineiramente antes da FIV para melhorar taxa de nascido vivo, pois não há evidência de benefício e existe risco de prejuízo à reserva ovariana¹.

Isso não significa “nunca operar”. Significa “operar quando há indicação real”.

2) Por que operar pode não ajudar e às vezes pode atrapalhar

Endometrioma e reserva ovariana

O ovário com endometrioma já é um ovário delicado. A cirurgia, mesmo quando bem feita, pode remover tecido ovariano saudável junto com o cisto e causar dano térmico associado à hemostasia. O resultado pode ser redução da resposta à estimulação.

A própria ESHRE resume:

Meta-análises não mostraram melhora consistente de nascido vivo após cirurgia de endometrioma antes da FIV, e há sinais de impacto negativo na reserva e na resposta ovariana¹.

Uma metanálise recente reforça esse ponto: no conjunto dos estudos não há melhora clara de nascido vivo com cirurgia antes da FIV e, quando se analisam apenas os estudos com menor risco de viés, aparece sinal de pior desfecho reprodutivo no grupo operado².

Ou seja, pode haver risco real sem benefício comprovado.

Endometriose profunda (DIE) e cirurgia “para melhorar FIV”

No caso da endometriose profunda, a situação é ainda mais complexa.

A ESHRE reconhece que não existem ensaios clínicos randomizados bem desenhados para responder se operar melhora os resultados da FIV, porque a maior parte das cirurgias é feita por dor e disfunção, não exclusivamente por infertilidade¹.

Estudos observacionais sugerem que histórico de cirurgia extensa para endometriose profunda pode estar associado a piores desfechos de FIV em alguns cenários³. Esse dado precisa ser interpretado com cuidado, mas reforça que cirurgia não é sinônimo de melhora reprodutiva automática.

Além disso, revisões sistemáticas sobre cirurgia de doença infiltrativa antes da FIV não demonstram benefício claro em nascido vivo⁴.

3) Então quando a cirurgia faz sentido antes da FIV ou antes de transferir?

Aqui a conversa fica realmente individual.

Existem situações em que operar é razoável, e às vezes necessário, não porque “a FIV exige”, mas porque a sua segurança, sua qualidade de vida, ou a viabilidade técnica do tratamento exigem.

A) Dor importante ou sintomas incapacitantes

Se a dor é intensa, recorrente e compromete sua rotina, relação sexual, intestino ou bexiga, operar pode fazer sentido antes de tentar engravidar. A decisão cirúrgica deve considerar sintomas, idade, reserva ovariana, fertilidade e preferências da paciente¹.

B) Comprometimento de órgão ou risco clínico

Quadros com obstrução intestinal, estenose relevante, hidronefrose por acometimento ureteral ou suspeita de complicação orgânica mudam completamente a análise. Nessas situações, cirurgia pode ser necessária por segurança clínica⁶.

C) Dificuldade técnica para captação de óvulos

Endometriomas grandes ou aderências que tornem a punção arriscada podem justificar cirurgia para permitir acesso adequado aos folículos¹.

D) Suspeita de malignidade

Casos com imagem atípica ou achados preocupantes não devem ser negligenciados em nome da pressa reprodutiva.

4) E antes da transferência de embriões, muda alguma coisa?

Muda o foco.

Antes da transferência, a pergunta não é mais “como captar óvulos?”, mas:

O ambiente está seguro para engravidar?

Se você já tem embriões, especialmente embriões de boa qualidade, a prioridade muitas vezes é não atrasar sem necessidade e não criar um novo fator de risco com uma cirurgia sem indicação forte.

A diretriz da ESHRE reforça que a cirurgia não deve ser feita de rotina antes da FIV visando melhorar taxa de nascido vivo¹.

Em doença colorretal associada à infertilidade, por exemplo, estudos sugerem que cirurgia nem sempre precisa preceder a FIV e que a decisão deve ser individualizada⁵.

Portanto, se você já tem embriões, as perguntas práticas são:

• Você está com dor importante agora?
• Existe risco de complicação orgânica?
• Há algo que torne a gestação insegura?
• Existe um motivo técnico real para operar antes?

Se não houver, muitas vezes a melhor estratégia é seguir para a transferência com planejamento cuidadoso.

5) Um jeito prático de decidir, sem achismo

Eu costumo organizar assim, quando a paciente já tem embriões:

Segurança
Existe obstrução, hidronefrose, suspeita tumoral ou risco de complicação grave? Se sim, cirurgia entra forte na conversa.

Qualidade de vida
A dor é tão significativa que impede você de viver bem? Se sim, operar pode ser parte do plano.

Benefício reprodutivo real versus risco reprodutivo
Esse é o erro mais comum: operar “para aumentar chance”, quando a evidência não sustenta isso e pode haver prejuízo ovariano¹².

6) O que eu diria para você na consulta

Eu não vou te empurrar para uma cirurgia apenas porque você tem endometriose. E também não vou minimizar sua dor.

A conduta adequada é aquela que respeita três pilares:

• o seu corpo e seus sintomas
• o seu tempo reprodutivo
• o que a ciência realmente mostra

Isso exige análise individual: imagem de qualidade, avaliação de reserva ovariana, localização das lesões, idade, histórico reprodutivo e prioridades pessoais.

A decisão não é binária. É estratégica.

Se houver indicação real de cirurgia, ela será integrada ao plano reprodutivo. Se não houver, não faz sentido criar um risco desnecessário.

Você merece um plano claro, fundamentado e respeitoso com o seu tempo.

Referências

1. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne AW, Jansen F, Kiesel L, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022:hoac009.
2. Bourdon M, Peigné M, Maignien C, de Villardi de Montlaur D, Solignac C, Darné B, et al. Impact of endometriosis surgery on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. Reprod Sci. 2024;31:1431–1455.
3. Maignien C, Santulli P, Bourdon M, Korb D, Marcellin L, Lamau MC, et al. Deep infiltrating endometriosis: a previous history of surgery for endometriosis may negatively affect assisted reproductive technology outcomes. Reprod Sci. 2020;27:545–554.
4. Casals G, Carrera M, Domínguez JA, Abrão MS, Carmona F. Impact of surgery for deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28:1303–1312.e5.
5. Bendifallah S, Roman H, Mathieu d’Argent E, Touleimat S, Cohen J, Darai E, et al. Colorectal endometriosis-associated infertility: should surgery precede ART? Fertil Steril. 2017;108:525–531.e4.
6. Seyer-Hansen M, Egekvist A, Forman A, Riiskjær M. Risk of bowel obstruction during in vitro fertilization treatment of patients with deep infiltrating endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018;97:47–52.